Occlusion et coeliochirurgie

OCCLUSION ET COELIOCHIRURGIE
 

 

Professeur Jean Jacques Duron.
 

Chirurgie Générale et Digestive.
 

CHU PITIE SALPETRIERE.
 

 

 

Les occlusions mécaniques post-opératoires du grêle par brides et/ou adherences (OMPGBA), structures retrouvées chez 95% des patients ayant des antécédents d'intervention abdominale, sont en relation directe avec le traumatisme chirurgical initial même s'il est minime (1, 2).

Ainsi dans les pays développés, la fréquence des actes chirurgicaux a fait des brides et adhérences post-opératoires, la première cause d'occlusion intestinale aigue avec une prévalence relative de 32%, au détriment des autres étiologies, cancéreuses (26%), herniaires (25%) et diverses (17%) (3). Globalement il a été montré que sur le long terme 3% des patients laparotomisés présentaient une telle pathologie, dont 1% dans la première année post- opératoire(4).
 

En 1998 aux USA, l'impact financier annuel de cette pathologie (correspondant à un nombre d'adhésiolyses annuelles majoritairement liées à une occlusion du grêle de 300.000), a été de de 1,3 milliards de dollars (5).
 

Dans le passé les OMGPBA survenaient après une laparotomie. Aujourd'hui, la chirurgie laparoscopique gynécologique a plus de 30 ans d'âge et la chirurgie digestive laparoscopique plus de vingt ans (6). Il est donc logique de chercher à savoir si cette technique chirurgicale a eu un impact sur la formation des brides et adhérences post-opératoires ainsi que sur l'incidence des OMPGBA.

La chirurgie laproscopique entraine-t-elle moins de brides et d'adhérences?
 

Intuitivement on peut estimer que la chirurgie laparoscopique est moins traumatisante que la chirurgie conventionnelle et donc moins grevée de brides ou adherences post-opératoires, notament du fait des incisions pariétales moins longues, du traumatisme viscèral moins important et des corps étrangers moins nombreux. Cependant chacun des points précédents peut être discuté: les incisions sont plus nombreuses, le traumatisme viscèral plus violent (pinces et pneumopéritoine) et les corps étrangers sont très fréqemment introduits dans la cavité péritonéale (compresses, clips et agraffes).
 

L'analyse factuelle de la littérature est difficile pour plusieurs raisons: 1- Le mécanisme physiopathologique de formation des brides et adhérences intra-péritonéales post-opératoires est extrèmenent complexe et les résultats d'études physiopathologiques même de très bonne qualité n'est qu'indicatif 2- En clinique l'estimation de la formation ou de la reformation des brides et adhérences nécessite soit une réintervention soit une laproscopie post-opératoire éléctivement programmées, ce qui n'est ethique que dans un nombre limité de circonstances 3- Expérimentalement et cliniquement, l'estimation du nombre et de l'intensité des brides et adhérences fait appel à des scores dont la multiplicité et la complexité traduisent clairement la relative inéfficacité.
 

Pour ce qui est du mécanisme de formation des brides et adhérences, les plus récentes publications ne semblent pas monter de différence significative concernant l'activité fibinolytique intra-péritoneéale après chirurgie laparoscopique et chirugie conventionnelle et ne fournissent donc aucun argument en faveur de l'une ou l'autre modalités chirurgicales (7, 8).
 

Douze études expérimentales (9-17) (18-20) et quatre études cliniques (21-24) ont comparé la formations des brides et adhérences après chirurgie laparoscopique et conventionnelle. En tenant compte des différentes localisations des structures adhérentielles nous avons 29 évaluations comparatives des brides et adherences dans les 2 types de chirurgie. Dix neuf sont en faveur de la chirurgie laparosccopique et 10 en faveur de la chirurgie conventionnelle. Une première approche permet donc de dire que la chirurgie laparoscopique est moins adhésiogènique que la chirurgie conventionnelle. Plusieurs remarques restrictives doivent cependant être formulées: 1- la nature des études est très hétérogène et les résultats globaux çi dessus rapportés ne peuvent être qu'indicatifs 2-Les dix estimations favorables à la chirurgie conventionnelle sont expérimentales et ce sont celles dont la méthodologie est la plus rigoureuse 2- Plusieurs études mettent en évidences l'importance de la “magnitude “ du traumatisme chirurgical, notant qu'à traumatisme égal les deux types de chirurgie étaient équivalents.
 

La chirurgie laproscopique entraine -t-elle moins d'occlusions mécaniques post-opératoires du grêle par brides ou adhérences?
 

Tout le monde à en mémoire le mini-article très contreversé de de Wilde (25) prédisant la fin des occlusions mécaniques post-appendicectomie du fait même du développement de l'abord laparoscopique. Depuis cette date peu de données ont apporté des resultats documentés pouvant éclairer le chirurgien.
 

A l'heure actuelle le débat est ouvert, et même si beaucoup de chirurgiens estiment que la chirurgie laparoscopique va diminuer les OMPGBA, à notre connaissance aucun travail prospectif n'a pu verifier cette impression. Une étude rétrospective des Associations de Recherche en Chirurgie a montré que les OMPGBA existaient après chirurgie laparoscopique digestive et que pour certaines interventions, le risque relatif était plus important qu'en chirurgie conventionnelle (cholécystectomie) (26). Concomitamment, un certain nombre de cas d'OMPGBA post-laparoscopiques ont été rapportés dans des séries gynécologiques ou digestives (27, 28) et l'une d'entre elles retrouve une incidence de 3,2%(29). Récemment, une large étude rétrospective a mis en évidence la moindre fréquence des OMPGBA symptomatiques après chirurgie colo-rectale laparoscopique, mais les groupes de malades sont différents et le pourcentage d'interventions pour occlusion est le même quelle que soit l'approche chirurgical initial laparocopique ou conventionnel (30)
 

Il nous a paru aussi intéressant de consulter les résultats des grandes études récentes comparant les colectomies laparoscopique et conventionnelles réalisées pour traitement du cancer colo-rectal, même si l'existence d'une incision d'extraction polue le modèle. Dans ces 3 études dont le suivi est en moyenne de 5 ans, seule une d'entre elles collige 2 occlusions mécaniques du grêle (par incarcération orificielle) en rapport avec l'approche laparoscopique (31). Globalement aucune OMPGBA n'est rapportée pour l'ensemble des 1441 malades inclus, que l'intervention ait été laparoscopique ou conventionnelle (31-33). Il est donc probable que ces chiffres ne représentent pas la réalité, les etudes étant uniquement centrées sur le suivi cancérologique. Enfin il est notable que l'étude de coût de la prise en charge des adhérences post-opératoires de Ray et al (5) comparant ses resultats 1998 avec les resultats antérieurs (34) ne notait pas de diminution des OMPGBA en rapport avec l'accroissement du volume de la laparochirurgie.
 

En conclusion, en 2005 si certaines études expérimentales et cliniques semblent montrer que la chirurgie laparoscopique est moins adhésiogènique que la chirurgie conventionnelle, la preuve scientifique d'une diminution d'OMPGBA due à la chirurgie laparoscopique n'est pas faite.
 


 

 

 

REFERENCES.
 

 

1.    Weibel MA, Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery. A postmortem study. Am J Surg 1973;126(3):345-53.
 

2.    Menzies D. Peritoneal adhesions. Incidence, cause, and prevention. Surg Annu 1992;24 Pt 1:27-45.
 

3.    McEntee G, Pender D, Mulvin D, McCullough M, Naeeder S, Farah S, et al. Current spectrum of intestinal obstruction. Br J Surg 1987;74(11):976-80.
 

4.    Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions--how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl 1990;72(1):60-3.
 

5.    Ray NF, Denton WG, Thamer M, Henderson SC, Perry S. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg 1998;186(1):1-9.
 

6.    Dubois F, Berthelot G, Levard H. Laparoscopic cholecystectomy: historic perspective and personal experience. Surg Laparosc Endosc 1991;1(1):52-7.
 

7.    Bergstrom M, Ivarsson ML, Holmdahl L. Peritoneal response to pneumoperitoneum and laparoscopic surgery. Br J Surg 2002;89(11):1465-9.
 

8.    Neudecker J, Junghans T, Ziemer S, Raue W, Schwenk W. Effect of laparoscopic and conventional colorectal resection on peritoneal fibrinolytic capacity: a prospective randomized clinical trial. Int J Colorectal Dis 2002;17(6):426-9.
 

9.    Filmar S, Gomel V, McComb PF. Operative laparoscopy versus open abdominal surgery: a comparative study on postoperative adhesion formation in the rat model. Fertil Steril 1987;48(3):486-9.
 

10.   Luciano AA, Maier DB, Koch EI, Nulsen JC, Whitman GF. A comparative study of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model. Obstet Gynecol 1989;74(2):220-4.
 

11.   Marana R, Luciano AA, Muzii L, Marendino VE, Mancuso S. Laparoscopy versus laparotomy for ovarian conservative surgery: a randomized trial in the rabbit model. Am J Obstet Gynecol 1994;171(3):861-4.
 

12.   Jorgensen JO, Lalak NJ, Hunt DR. Is laparoscopy associated with a lower rate of postoperative adhesions than laparotomy? A comparative study in the rabbit. Aust N Z J Surg 1995;65(5):342-4.
 

13.   Moore RG, Partin AW, Adams JB, Kavoussi LR. Adhesion formation after transperitoneal nephrectomy: laparoscopic v open approach. J Endourol 1995;9(3):277-80.
 

14.   Eller R, Bukhari R, Poulos E, McIntire D, Jenevein E. Intraperitoneal adhesions in laparoscopic and standard open herniorrhaphy. An experimental study. Surg Endosc 1997;11(1):24-8.
 

15.   Chen MD, Teigen GA, Reynolds HT, Johnson PR, Fowler JM. Laparoscopy versus laparotomy: an evaluation of adhesion formation after pelvic and paraaortic lymphadenectomy in a porcine model. Am J Obstet Gynecol 1998;178(3):499-503.
 

16.   Garrard CL, Clements RH, Nanney L, Davidson JM, Richards WO. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999;13(1):10-3.
 

17.   Schippers E, Tittel A, Ottinger A, Schumpelick V. Laparoscopy versus laparotomy: comparison of adhesion-formation after bowel resection in a canine model. Dig Surg 1998;15(2):145-7.
 

18.   Krahenbuhl L, Schafer M, Kuzinkovas V, Renzulli P, Baer HU, Buchler MW. Experimental study of adhesion formation in open and laparoscopic fundoplication. Br J Surg 1998;85(6):826-30.
 

19.   Tittel A, Treutner KH, Titkova S, Ottinger A, Schumpelick V. New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis: a comparative study in the rabbit. Surg Endosc 2001;15(1):44-6.
 

20.   Jacobi CA, Sterzel A, Braumann C, Halle E, Stosslein R, Krahenbuhl L, et al. The impact of conventional and laparoscopic colon resection (CO2 or helium) on intraperitoneal adhesion formation in a rat peritonitis model. Surg Endosc 2001;15(4):380-6.
 

21.   Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, Thorburn J, Lindblom B. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomy. Fertil Steril 1991;55(5):911-5.
 

22.   Milingos S, Kallipolitis G, Loutradis D, Liapi A, Mavrommatis K, Drakakis P, et al. Adhesions: laparoscopic surgery versus laparotomy. Ann N Y Acad Sci 2000;900:272-85.
 

23.   Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. Fertil Steril 2000;73(3):631-5.
 

24.   Polymeneas G, Theodosopoulos T, Stamatiadis A, Kourias E. A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc 2001;15(1):41-3.
 

25.   de Wilde RL. Goodbye to late bowel obstruction after appendicectomy. Lancet 1991;338(8773):1012.
 

26.   Duron JJ, Hay JM, Msika S, Gaschard D, Domergue J, Gainant A, et al. Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction following laparoscopic abdominal surgery: a retrospective multicenter study. French Association for Surgical Research. Arch Surg 2000;135(2):208-12.
 

27.   Romagnolo C, Minelli L. Small-bowel occlusion after operative laparoscopy: our experience and review of the literature. Endoscopy 2001;33(1):88-90.
 

28.   Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Grande L, Fuster J, Tabet J, et al. Postoperative complications of laparoscopic-assisted colectomy. Surg Endosc 1997;11(2):119-22.
 

29.   Lumley J, Stitz R, Stevenson A, Fielding G, Luck A. Laparoscopic colorectal surgery for cancer: intermediate to long-term outcomes. Dis Colon Rectum 2002;45(7):867-72; discussion 872-5.
 

30.   Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW. Does means of access affect the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection? Laparoscopy versus laparotomy. J Am Coll Surg 2003;197(2):177-81.
 

31.   Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet 2004;363(9416):1187-92.
 

32.   Group TCOoSTS. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-2059.
 

 

 

34.   Ray NF, Larsen JW, Jr., Stillman RJ, Jacobs RJ. Economic impact of hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis in the United States in 1988. Surg Gynecol Obstet 1993;176(3):271-6.

33.   Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359(9325):2224-9.

AFC
Siège social : 122, rue de Rennes
75006 Paris
tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
fax : +33 (0) 1 45 44 96 79