Epidémiologie

 Eléments du diagnostic clinique des lésions kystiques du pancréas de découverte fortuite
 

 

J. LE BORGNE
 

 

 

L'incidentalome kystique du pancréas peut se définir comme une lésion kystique découverte sur un examen d'imagerie réalisé
 

-          pour explorer un autre organe

-          ou à titre de « débrouillage » pour des symptômes d'intensité faible sans lien évident avec une pathologie pancréatique (1).

 

Cette définition exclut les lésions découvertes lors d'un bilan d'imagerie pour insuffisance exocrine et/ou endocrine ou réalisé chez des sujets à risques de tumeur pancréatique (maladie de von Hippel Lindau, N.E.M.I).
 

 

L'incidence croissante des lésions kystiques pancréatiques de découverte fortuite tient à la facilité avec laquelle on peut recourir à un examen morphologique et à une meilleure connaissance de la pathologie kystique du pancréas. Dans une étude japonaise de 1994, une échographie abdominale permettait de découvrir fortuitement 1 tumeur kystique néoplasique sur 5000 sujets asymptomatiques (2). Dans le Rapport de l'A.F.C. de 1997, la proportion d'incidentalomes était de 23% sur un ensemble de 527 tumeurs kystiques du pancréas (3). Dans cette série, 31% des cystadénomes séreux, 26% des cystadénomes mucineux et 14% des cystadénomes étaient identifiés de façon fortuite. En 2003, les incidentalomes correspondaient à 37% des 212 lésions kystiques observées entre 1997 et 2002 (4). Dans cette série, les pseudo kystes ne représentaient que 14% des lésions kystiques et 4% des incidentalomes, contre 28% pour les cystadénomes mucineux, 27% pour les TIPMP et 17% pour les cystadénomes séreux. Notre expérience récente qui porte sur 115 lésions kystiques pour la période 1998-2004) comporte un taux identique d'incidentalomes (37%) et très proche pour les pseudokystes (16%).
 

 

On peut définir quelques caractéristiques des incidentalomes kystiques par rapport aux lésions symptomatiques (4) :
 

-          une moyenne d'âge nettement supérieure

-          une proportion de lésions de petite taille (égale ou inférieure à 2cm) entre 35 et 40%

-          certaines localisations préférentielles (isthme, uncus, queue)

-          sur le plan lésionnel, un très faible contingent de pseudokystes, une proportion plus élevée de cystadénomes mucineux et plus réduite de TIPMP

-          dans le sous groupe des lésions de taille égale ou inférieure à 2cm, un faible risque de cancer (3,5%) malgré une proportion de près de 50% de lésions à risques de malignité.

 

Les circonstances de découverte d'un incidentalome kystique se résument dans notre expérience à trois éventualités : des manifestations extra pancréatiques très diverses, la découverte d'anomalies biologiques et un bilan morphologique lors du suivi d'une tumeur maligne, digestive ou non. Les indications de l'imagerie (4) sont motivées pour 1/3 des cas par des problèmes gastro-intestinaux et pour 2/3 des cas par des problèmes rénaux, vasculaires ou gynécologiques. Un cas particulier est représenté par un traumatisme abdominal dont le bilan révèle une tumeur volumineuse parfaitement latente (tumeur pseudopapillaire et solide par exemple).
 

 

Parmi les éléments cliniques, l'âge (5) et les antécédents sont des éléments d'orientation parfois déterminants : épisodes douloureux antérieurs, antécédents chirurgicaux, traitements pancréato-toxiques, antécédents traumatiques, antécédents familiaux (NEM 1, maladie de van Hippel Lindau, polykystose). L'interrogatoire doit porter sur la recherche d'une perte pondérale récente ou des signes d'insuffisance pancréatique. Enfin l'examen clinique peut découvrir la présence d'une masse épigastrique ou de l'hypocondre gauche méconnue.
 

 

Sur le plan biologique, le bilan de référence doit rechercher une cholestase pour les lésions céphaliques, un dosage des enzymes pancréatiques, un dosage de la glycémie et du CA19.9 et éventuellement un dosage de la CRP. Dans un contexte particulier peuvent se discuter les dosages hormonaux et celui de la chromogranine A.
 

 

Enfin, l'évolutivité de la lésion kystique découverte incidemment doit constituer un des éléments de la prise en charge.
 

 

 

 

En conclusion, l'incidence des lésions kystiques du pancréas de découverte fortuite semble se situer entre 35 et 40% avec les réserves qu'impliquent les biais de recrutement des séries chirurgicales. L'incidentalome kystique concerne un sujet de sexe féminin dans plus de 80% des cas. Les tumeurs kystiques mucineuses (cystadénomes mucineux, TIPMP) impliquant un risque de carcinome de 30 à 55% des lésions kystiques asymptomatiques. Le proportion de pseudo kystes dans le même contexte est inférieure à 5%. Parmi les éléments cliniques, l'âge et les antécédents sont les plus importants. Enfin, un bilan biologique adapté constitue un élément de référence pour un suivi éventuel.
 


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