Traitements endoscopiques et chirurgicaux des pancréatites chroniques

Christian Partensky
Fédération des Spécialités Digestives
Hôpital Edouard Herriot. 69437. Lyon cedex 03.

 

Résumé

La prise en charge thérapeutique d'un patient atteint de pancréatite chronique est devenue multidisciplinaire. L'endoscopie thérapeutique et la lithotritie externe jouent désormais un rôle important mais la chirurgie n'a pas pour autant perdu sa place. Les progrès des explorations diagnostiques et la possibilité d'une première approche thérapeutique par une méthode non chirurgicale ont permis de mieux définir les indications thérapeutiques. La chirurgie reste le recours qui permet de rattraper les échecs du traitement endoscopique, mais elle conserve également des indications de première intention lorsque l'échec du traitement endoscopique est d'emblée prévisible. Le point essentiel est que, au sein d'une approche multidisciplinaire, il existe désormais une complémentarité et non pas une concurrence entre les modalités thérapeutiques endoscopiques et chirurgicales.

 

Le traitement de la pancréatite chronique a notablement évolué au cours des quinze dernières années1. L'histoire naturelle de la maladie est mieux connue. La prise en charge psychologique et socio-économique des malades a été mieux prise en compte. Le scanner spiralé et la cholangio-pancréato-IRM (CPRM) ont transformé l'approche diagnostique. L'endoscopie interventionnelle s'est perfectionnée et ses performances thérapeutiques ont été augmentées par la lithotritie externe. De nouvelles techniques chirurgicales visant à préserver le parenchyme pancréatique fonctionnel ont été mises au point.

La connaissance de l'histoire naturelle de la maladie

Les mécanismes de la douleur dans la pancréatite chronique restent encore imparfaitement élucidés2. La théorie de l'extinction progressive des phénomènes inflammatoires par extension de la sclérose pancréatique aboutissant à la disparition des manifestations douloureuses («burning out ») proposée par Ammann et al3 a été reconsidérée par Lankish et al.4. Ces derniers auteurs ont montré que la régression spontanée des symptômes douloureux s'observait dans moins d'un cas sur deux et seulement au bout d'une dizaine d'années d'évolution. En présence d'un syndrome douloureux invalidant, il n'est donc plus justifié d'en rester à l'expectative en attendant une possible extinction de la maladie5, 6.

Les pièges diagnostiques

Les pièges diagnostiques doivent rester présents à l'esprit du clinicien avant de poser le diagnostic de pancréatite chronique. Les calcifications et dilatations canalaires pancréatiques peuvent être en relations avec d'autres affections pancréatiques. Des tumeurs bénignes telles qu'un cystadénome séreux et parfois même un cystadénome mucineux peuvent être calcifiées. Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses déterminent une dilatation parfois majeure des voies canalaires pancréatiques7. Le diagnostic différentiel avec le cancer reste un problème difficile, d'autant que les associations entre pancréatite chronique et cancer sont possibles. Le diagnostic exact n'est parfois obtenu qu'au terme de l'examen anatomo-pathologique de la pièce de pancréatectomie.

L'évaluation pré-thérapeutique

La pancréatite chronique associe des lésions de sclérose, des calcifications et une inflammation parenchymateuse irréversible8. Cette grande variabilité lésionnelle implique de réaliser une évaluation pré-thérapeutique approfondie avant de prendre l'option thérapeutique vis à vis d'une maladie qui fait de chaque malade un cas particulier. La CPRM trouve un champ d'application privilégié dans l'évaluation des modifications anatomiques induites par la maladie. Elle offre l'avantage de fournir la carte des canaux pancréatiques et des voies biliaires sans nécessiter le recours à la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Grâce à la CPRM, l'indication thérapeutique peut désormais être posée sans engagement obligé dans une option endoscopique.
Les options thérapeutiques :                                                        
Trois grandes options thérapeutiques sont disponibles pour traiter un patient atteint de pancréatite chronique : - le traitement médical, - l'endoscopie interventionnelle associée à la lithotritie extracorporelle, - la chirurgie. Loin de s'opposer, ces différentes options sont complémentaires. Le traitement médical inclut la prise en charge d'un diabète qui requiert non exceptionnellement l'insulinothérapie, la substitution enzymatique de l'insuffisance pancréatique exocrine, le soutien psychologique et l'accompagnement du sevrage de l'alcoolisme et du tabagisme. Il est indissociable des autres modalités thérapeutiques.

Le traitement endoscopique

Le traitement endoscopique est fondé sur l'hypothèse de l'origine canalaire des manifestations de la pancréatite chronique et a pour objectif principal de corriger l'augmentation de pression qui règne dans les voies pancréatiques en rétention9. Il suppose que le diagnostic de pancréatite chronique ait été parfaitement établi, sans aucune réserve pour un cancer associée. En cas de sténose suspecte du canal de Wirsung, il peut être nécessaire d'avoir recours à la ponction cytologie dirigée sur la sténose au cours d'une pancréatographie rétrograde et/ou à des biopsies endocanalaires. La technique endoscopique de base est la sphinctérotomie endoscopique portant sur le canal de Wirsung suivie de l'extraction par sonde de Dormia des calculs pancréatiques préalablement fragmentés par lithotritie externe, puis de la mise en place d'une endoprothèse pancréatique. Le même procédé peut être exécuté au niveau du canal de Santorini qui devient le canal principal en cas de pancréas divisum. Une ou plusieurs séances de lithotritie externe peuvent être nécessaires pour obtenir au préalable la fragmentation de volumineux calculs qui obstruent les voies canalaires pancréatiques. Le traitement de la sténose canalaire constitue l'étape suivant la désobstruction. Il fait appel à deux techniques qui suivent l'insertion d'un fil guide par voie transpapillaire à travers la zone de sténose: la dilatation au ballonnet et le calibrage par endoprothèse pancréatique pendant une durée d'au moins une année. La prothèse pancréatique, en restaurant le flux pancréatique dans la lumière duodénale, soulage les douleurs en réduisant l'hyperpression et permet le tarissement d'une fistule pancréatique communiquant avec la plèvre ou le péritoine.
L'insertion d'une endoprothèse biliaire a été proposée pour éviter l'obstruction de la voie biliaire par la prothèse pancréatique et/ou pour pallier temporairement une obstruction biliaire associée. Cependant, il ne s'agit que d'une palliation à court terme qui ne peut être considérée qu'à titre exceptionnel chez un malade présentant une contre-indication temporaire ou définitive au traitement chirurgical, en raison de l'inévitable obstruction par « sludge » des prothèses plastiques insérées dans les voies biliaires de façon prolongée et de la récidive rapide de la sténose après ablation de l'endoprothèse.
Le drainage endoscopique d'un pseudo-kyste compliquant une pancréatite chronique, s'adresse à des cas très sélectionnés de pseudo-kystes responsables de symptômes douloureux ou de compression duodénale, refoulant la paroi digestive et dont la contiguïté avec la paroi digestive est facilement identifiable en échoendoscopie. La fenestration du pseudo-kyste s'effectue par voie trans-duodénale ou trans-gastrique selon la topographie lésionnelle.
Le traitement endoscopique a schématiquement trois indications dans la pancréatite chronique: - les manifestations douloureuses invalidantes, - le pseudo-kyste à l'origine de symptômes, - la fistule pancréatique responsable d'un épanchement enzymatique dans la plèvre ou dans le péritoine. En pratique clinique, il est indiqué soit comme un traitement définitif susceptible de représenter une véritable option non chirurgicale, ou bien comme un traitement d'attente de conditions médicales et/ou socio-professionnelles plus favorables pour programmer le traitement chirurgical.

Les techniques chirurgicales

La technique chirurgicale de base en cas de dilatation du canal de Wirsung est la dérivation pancréato-jéjunale sur anse en Y10. L'ouverture longitudinale du canal de Wirsung dilaté peut permettre l'ablation d'une endoprothèse pancréatique obstruée. De nombreuses modifications techniques ont été proposées depuis la description initiale par Partington et Rochelle11. Toutes visent à assurer le drainage aussi complet que possible des voies canalaires pancréatiques, c'est à dire, non seulement du canal de Wirsung lui-même, mais également du canal de Santorini et des canaux secondaires12.
Le problème thérapeutique est plus complexe lorsque le canal de Wirsung est peu dilaté. L'association d'une dérivation wirsungo-jéjunale et d'une désobstruction du Wirsung céphalique par abord transpapillaire transduodénal, selon la technique du "double courant" a été décrite par Kestens et al.13. Les techniques de résection pancréatique céphalique limitée avec préservation du duodénum par pancréatectomie segmentaire ou par évidement de la face antérieure de la tête du pancréas ont été proposées par H. Beger14,15 et par C. Frey16,17 dans le traitement des formes qui s'accompagnent d'une masse inflammatoire céphalique.
La duodénopancréatectomie céphalique est indiquée dans les formes sans dilatation canalaire et lorsqu'il persiste un doute sur le diagnostic de cancer, sous réserve qu'elle soit techniquement réalisable (absence de thrombose porte avec cavernome, absence de cirrhose). La conservation pylorique est préconisée dans cette indication de préférence à l'intervention classique qui comporte une gastrectomie distale, dans le but de réduire les séquelles nutritionnelles post-opératoires18,19 . L'anastomose pancréato-digestive est faite avec le jéjunum ou avec l'estomac.
La pancréatectomie gauche isolée ou associée à une dérivation pancréato-jéjunale sur la tranche de section a des indications spécifiques qui concernent les localisations caudales prédominantes. Son principal inconvénient est le déclenchement ou la majoration d'un diabète sucré.
La pancréatectomie totale qui avait été proposée chez les patients sans dilatation canalaire ou après échec des autres modalités thérapeutiques est d'indication exceptionnelle, même en dernier recours, en raison du diabète instable qu'elle entraîne.
Les splanchnicectomies à visée purement antalgique ont connu un regain d'intérêt à la suite des nouvelles possibilités techniques offertes par la vidéo-endoscopie20. La splanchnicectomie par thoracoscopie a été proposée dans le traitement des formes de pancréatite chronique sans dilatation canalaire21. Les résultats  éloignés de cette technique restent en attente.

Les études prospectives randomisées

L'opération de Beger a été comparée à la duodénopancréatectomie céphalique avec conservation pylorique22. Cette étude a conclu à la supériorité de l'opération de Beger en matière d'effet antalgique et de préservation des fonctions endocrine et exocrine.
L'opération de Beger et l'opération de Frey ont été comparées23.  L'étude a montré que les deux opérations avaient des résultats équivalents pour la suppression des douleurs, le contrôle des complications provenant des organes de voisinage, la préservation des fonctions endocrine et exocrine, et l'amélioration de la qualité de vie. L'opération de Frey avait cependant l'avantage d'entraîner moins de complications post-opératoires.
L'opération de Frey a été comparée à la duodénopancréatectomie céphalique avec conservation pylorique. L'étude a montré que les deux méthodes étaient efficaces mais que l'opération de Frey permettait d'obtenir une meilleure qualité de vie24.

Les indications thérapeutiques à l'heure des méthodes interventionnelles

L'essor des méthodes interventionnelles a permis d'élargir l'éventail des options thérapeutiques qui peuvent être proposées à un malade souffrant de pancréatite chronique. Les meilleures indications du traitement endoscopique comme du traitement chirurgical sont les formes avec dilatation canalaire25. Les contraintes techniques pour l'une ou l'autre méthode sont différentes selon les types lésionnels. Les formes distales sont plus difficilement accessibles à un traitement endoscopique, alors qu'elles se prêtent à la réalisation d'un traitement chirurgical par dérivation wirsungo-jéjunale, pancréatectomie gauche simple ou associée à une pancréato-jéjunostomie. La présence d'un empierrement massif n'est pas une contre-indication à la réalisation d'une opération de type Frey ou Beger alors qu'elle peut rendre impraticable la mise en place d'une endoprothèse pancréatique ou nécessiter au préalable un nombre rédhibitoire de séances de lithotritie externe. La thrombose porte diffuse constitue un obstacle majeur à la réalisation d'un geste chirurgical alors qu'elle ne complique pas notablement l'insertion d'une endoprothèse pancréatique.
La chirurgie a une place en première intention lorsque le traitement endoscopique est inapplicable pour des raisons techniques ou bien lorsque celui-ci ne peut pas constituer un traitement satisfaisant à long terme : - lésions canalaires prédominantes au canal de Wirsung caudal, - malade alcoolique définitivement sevré mais gardant des douleurs, - pancréatite chronique survenant en dehors de tout contexte d'intoxication alcoolique, d'origine familiale ou idiopathique. Elle est indiquée en seconde intention dans le cas d'échec technique ou de complication des méthodes interventionnelles, ou encore lorsque le nombre de séances de lithotritie et/ou de changement d'endoprothèse pour obstruction devient rédhibitoire.
Il a été suggéré que la décompression canalaire par pancréatico-jéjunostomie réalisée à un stade relativement précoce de la maladie était à même de sauvegarder le parenchyme pancréatique en bloquant le processus d'aggravation progressive des lésions du parenchyme pancréatique et pouvait éviter ou retarder l'apparition d'un diabète26. 

Conclusion : La prise en charge spécialisée

La stratégie actuelle est de ne pas différer l'indication de décompression canalaire par méthode endoscopique ou par intervention chirurgicale chez un malade qui souffre. La prise en charge thérapeutique est devenue typiquement multidisciplinaire. Elle implique une collaboration entre radiologues, gastro-entérologues, chirurgiens, psychiatres et psychologues, en liaison étroite avec le médecin traitant dont le rôle est essentiel. Cette prise en charge spécialisée est un travail d'équipe qui doit intégrer le contexte clinique, les conditions socio-économiques, la réserve fonctionnelle pancréatique, le type anatomique des lésions canalaires pancréatiques et le comportement du sujet à l'égard de l'intoxication alcoolique lorsque celle-ci est présente.

 

 

 


Références

[1]

Gautier-Benoit C, Périssat J. Le traitement des pancréatites chroniques. Rapport présenté au 89° Congrès Français de Chirurgie. 1987. Masson (Paris).

Tsioutou AG, Sakorafas GHL, Pathophysiology of pain in chronic pancreatitis: clinical implications from a surgical perspective. Int Surg 2000; 85: 291-6

Ammann RW, Muench R, Otto R, Buehler H, Freiburghaus AU, Siegenthaller W. Evolution and regression of pancreatic calcification in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 95: 1018-28

4 Lankish PG, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeld W. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion 1993 ; 54 : 148-155

5 Warshaw AL. Pain in chronic pancreatitis: patients, patience and the impatient surgeon. Gastroenterology 1984; 86: 987-9

6 Morrison CP, Wemyss-Holden SA, Partensky C, Maddern GJ. Surgical management of intractable pain in chronic pancreatitis: past and present. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9(6):675-82.

 

 

9 Cremer M.  L'endoscopie, traitement d'avenir de la pancréatite chronique ? Gastroenterol Clin Biol 1993; 17: 787-791

10 Moreaux J, Thomsen C. Les résultats lointains du traitement chirurgical de la pancréatite chronique. Gastroentérol Clin Biol 1993; 7: 392-7

11 Partington PF, Rochelle RE. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg 1990; 152: 1037-42

 

 

13 Kestens PJ, Gigot JF, Foxius A, Collard A, Gianello P. Trai

12 Markowitz JS, Rattner DW, Warshaw AL. Failure of symptomatic relief after pancreaticojejunal decompression for chronic pancreatitis. Arch Surg 1994; 129:  374-380

8  Mergener K, Baillie J. Chronic pancreatitis. Lancet 1997; 350: 1379-1385

7 Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Tumeurs kystiques du pancréas. Rapport au 99° Congrès de Chirurgie. Monographie de l'Association Française de Chirurgie. Arnette Ed. Paris 1997

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