Résection recto-sigmoïdienne par voie périnéale pour prolapsus rectal extérioisé (opération d'Altemeier) ? aspects techniques

PA Lehur (Nantes)
Clinique chirurgicale 2, Pôle digestif. Hôtel-Dieu. CHU de Nantes. F44093 Nantes Cedex 1
Si l'on s'accorde à considérer le prolapsus rectal extériorisé comme une indication chirurgicale formelle, le choix de la technique opératoire à mettre en œuvre reste l'objet de nombreuses controverses. Tout comme la technique opératoire proprement dite, la voie d'abord, abdominale ou périnéale, est très largement discutée à l'heure actuelle.

Les objectifs de traitement sont pourtant identiques quelle que soit la technique ou la voie d'abord sélectionnée. Ils comprennent 1- la correction durable des anomalies anatomiques à l'origine du prolapsus (autrement dit, éviter les récidives), 2- la restauration d'une fonction ano-rectale (continence et défécation) la plus proche possible de la normale (autrement dit améliorer les symptômes induits par le prolapsus rectal - incontinence anale, douleurs, rectorragies et suintements-, tout en prévenant l'apparition ou l'aggravation d'autres symptômes, la constipation notamment, au décours du traitement).

A ces deux objectifs thérapeutiques, il convient d'ajouter celui de limiter le risque opératoire en adaptant la technique chirurgicale au contexte médical du patient, en prenant en compte son âge, son handicap, ses antécédents chirurgicaux et de ses tares générales. C'est certainement dans ce contexte que les gestes par voie périnéale, mieux tolérés que les gestes par voie abdominale chez le sujet âgé et taré, peuvent trouver leur place dans l'arsenal thérapeutique du prolapsus rectal extériorisé. Mais à côté de ces indications de « nécessité », existent sans doute des indications plus ciblées vers le résultat fonctionnel. La voie périnéale représente alors une véritable alternative à la rectopexie abdominale.

Deux interventions sont couramment employées pour traiter le prolapsus rectal extériorisé par voie périnéale : la proctectomie muqueuse avec plicature musculaire rectale connue sous le nom d' « opération de Delorme » et la résection recto-sigmoïdienne par voie périnéale encore appelée « technique d'Altemeier » que nous décrivons ici.

Quel bilan avant l'intervention ? Quelle prise en charge péri-opératoire ?
 

Bilan pré-opératoire

Aucun bilan particulier n'est à recommander chez le sujet âgé se plaignant d'un prolapsus rectal extériorisé, hormis un examen clinique local et général complet permettant d'établir le diagnostic (le plus souvent évident) et d'évaluer les tares existantes. Quelque soient leurs sévérités, il est pratiquement toujours possible de réaliser l'opération d'Altemeier. De ce fait, il est nécessaire d'insister auprès des médecins anesthésistes pour que ces patients, même très âgés et fatigués, ne soient pas récusés et puissent bénéficier ainsi d'une amélioration de leur confort. Le handicap lié à l'extériorisation parfois permanente du prolapsus est en effet important. Dans les cas de grande dépendance, le prolapsus est également une gêne supplémentaire pour le nursing et c'est parfois à la demande du personnel soignant que le prolapsus sera évalué et traité.

On s'efforcera d'obtenir un examen morphologique colorectal en pré-opératoire. Chez le sujet âgé, nous nous limitons à une rectosigmoïdoscopie souple réalisée la veille de l'intervention avec une préparation limitée à de petits lavements évacuateurs pour vider le rectum et le sigmoïde. Si l'intervention par voie périnéale est proposée à un patient plus jeune, en raison de contrindications ou en alternative à la voie haute, un bilan morphologique (coloscopie totale) et fonctionnel (manométrie ano-rectale, défécographie, temps de transit colique aux marqueurs, bilan uro-dynamique) complet est réalisé avant la prise de décision thérapeutique.

Prise en charge périopératoire

Soins pré-opératoires

Le patient est habituellement hospitalisé la veille de l'intervention. La préparation intestinale fait appel à de petits lavements évacuateurs si l'extériorisation permanente du prolapsus ne l'interdit pas. En aucun cas, il n'est demandé de préparation colique complète pour ces interventions. On peut éventuellement recommander un régime pauvre en fibres pendant les jours qui précédent l'hospitalisation.

Soins post-opératoires.

Le patient est autorisé à boire et manger légèrement le soir même de l'intervention. Des laxatifs doux sont prescrits pour faciliter la reprise du transit. L'ablation de la sonde vésicale est effectuée dès le lendemain. La durée d'hospitalisation en dehors de complications est comprise entre 3 et 5 jours. Il a même été récemment montré qu'il était possible de réaliser cette intervention sur le mode ambulatoire sans prise de risques particulière [4]. Nous recommandons la réalisation d'un toucher rectal à la sortie du patient pour vérifier l'anastomose et l'absence de fécalome sus-jacent ou d'hématome pelvien. Le patient est habituellement revu en consultation au 10-15° jour pour un premier contrôle.

Modalités anesthésiques
 

L'intervention peut se dérouler sous toute forme d'anesthésie, générale, rachianesthésie ou anesthésie péridurale, en fonction du terrain, du choix de l'anesthésiste et du patient, pour une durée opératoire prévisible d'environ une heure. Une prévention thrombo-embolique et une antibiotithérapie prophylactique par un flash unique à l'induction anesthésique sont instituées.

Installation opératoire
 

L'installation doit être soigneuse pour offrir le meilleur confort opératoire. Le patient est installé en position de la taille avec appuis jambiers. Le bassin doit être bien descendu sur la table pour obtenir un accès périnéal optimal tout en s'assurant chez ces patients âgés et fragiles, de l'absence de points de compression, de risque vasculaire ou de flexion excessive de hanche en cas de prothèse. La sonde vésicale est mise en place dans le champ opératoire après le drapage.L'opérateur se place assis au centre avec une petite table positionnée sous le périnée. L'instrumentiste est à sa droite avec la table d'instruments et l'aide à sa gauche.

Technique opératoire de la résection recto-sigmoïdienne par voie périnéale
 

Encore peu connue en France, l'opération d'Altemeier est surtout employée outre-Atlantique, où elle représente la technique de référence lorsque la voie périnéale est retenue. Initialement décrite par Mickulicz en 1889, puis Miles en 1933, elle a été redécouverte dans les années 50 et diffusée par WA Altemeier, chirurgien de St Louis (Missouri).
Les différents temps de l'intervention comportent successivement 1- la résection « à la demande » du recto-sigmoïde extériorisé et de la hernie du cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) qui l'accompagne, 2- la remise en tension du plancher pelvien par une myorraphie pré et rétro-anale calibrée des élévateurs de l'anus, 3- la confection d'une anastomose colo-anale directe manuelle.

Exposition - Incision de la paroi rectale

L'intervention débute par l'extériorisation complète du prolapsus rectal saisi par des pinces de Babcock le maintenant en traction. Le retournement du prolapsus est fait pas à pas jusqu'à son sommet. La muqueuse rectale est incisée de façon circulaire au bistouri électrique, un à deux centimètres au-dessus de la ligne pectinée, de façon à respecter le sphincter interne et à préserver la zone transitionnelle sensible.A la différence de l'opération de Delorme, la paroi rectale est incisée en totalité, laissant apparaître la graisse péri-rectale. Ce temps peut être assez hémorragique et doit être mené rapidement.

Ouverture du cul de sac de Douglas - Section du mésorectum - Mobilisation du recto-sigmoïde

Le cul de sac de Douglas est alors repéré en avant dans la graisse péri-rectale et ouvert après identification par un doigt vaginal de la paroi postérieure du vagin. Il est ensuite facile de mobiliser et sectionner de proche en proche, latéralement puis en arrière, le mésorectum. Les prises vasculaires dans ces tissus souvent épais doivent être bien assurées pour éviter tout saignement difficile à contrôler dans le pelvis. Le rectum et le rectosigmoïde sont progressivement libérés et extériorisés largement à travers le canal anal. La longueur de la résection intestinale est habituellement de 10 à 20 cm, parfois plus. La dissection s'arrête lorsque la traction pour extérioriser le côlon devient importante. Un doigt passé dans le pelvis entre anus et côlon repère la présence éventuelle d'une boucle sigmoïdienne prolabée que l'on pourrait alors accoucher en poursuivant la section du mésosigmoïde et réséquer.

Myorraphie pré- et rétro-anale

Une myorraphie pré-anale et rétro-anale calibrée est réalisée, pièce en place réclinée successivement vers le bas, puis le haut, au Prolène® 2/0 ou avec un fil résorbable. L'appareil sphinctérien est abordé à travers l'anus dont on récline la muqueuse à l'aide d'un écarteur de Finochetto. Deux points en avant et en arrière sont habituellement suffisants. Dans cette manœuvre, il faut prendre garde à ne pas rétrécir de façon excessive le côlon abaissé, ce qui est rendu possible par la laxité importante des muscles du plancher pelvien chez ces patients.

Section colique et anastomose colo-anale directe

Le côlon est alors sectionné au bistouri électrique en zone bien vascularisée et sans appliquer une trop forte tension sur la pièce extériorisée. Nous débutons par l'hémi-circonférence antérieure en conservant la pièce tractrice qui maintient l'exposition. Une anastomose colo-anale directe au fil 000 à résorption lente est réalisée quadrant par quadrant à points séparés totaux, en chargeant l'appareil sphinctérien sur le versant anal. Les fils sont passés de l'anus vers le côlon, habituellement sans difficulté en raison de la laxité du canal anal. Les difficultés peuvent cependant survenir d'un côlon sigmoïde diverticulaire en zone d'anastomose. Le plan postérieur est réalisé de façon identique, après s'être séparé de la pièce. L'anastomose est examinée au doigt et à l'anuscope en fin d'intervention. Aucun drainage n'est nécessaire.

Variante techniques

Diverses modifications de la technique originale sont également décrites dans la littérature pour l'opération d'Altemeier :
1) La myorraphie pré-anale et/ou rétro-anale des muscles élévateurs de l'anus est facile à réaliser comme nous l'avons décrit. Il a été bien montré qu'elle améliorait le résultat fonctionnel et limitait le risque de récidive en refermant l'hiatus lévatorien. Elle est à systématiquement associer à la résection intestinale.
2)  L'anastomose colo-anale peut être réalisée par agrafage mécanique circulaire, sans que cet artifice nous paraisse déterminant dans le succès de l'intervention. Cette technique d'anastomose représentait cependant 82,5 % des 63 patients récemment rapportés dans une publication américaine, le diamètre de l'agrafeuse étant en majorité 28 et 29 mm.
3)  La création d'un réservoir colique en J sur le segment extériorisé a été proposé pour pallier la perte du réservoir rectal qu'engendre la résection recto-sigmoïdienne. Seul, un petit nombre de cas a été rapporté et à notre connaissance, la diffusion de cet artifice reste limitée, son innocuité et son avantage fonctionnel restant à confirmer sur de plus grandes séries.

Références

 

Ø

      

Madoff RD, Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum 1999; 42:441-50.

Ø

      

AltemeierWA, Giuseffi J, Hoxworth P. Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged or debilited patients. AMA Arch Surg 1952; 65:72-80.

 

Ø

      

Kimmins MH, Evetts BK, Isler J, Billingham R. The Altemeier repair : outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2001 ;44 :565-70.

Ø

      

Altemeier WA, Culberton WR, Alexander JW. One-stage perineal repair of rectal prolapse. Arch Surg 1964; 89:6-16.

Ø

      

Altemeier WA, Culberton WR, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years' experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173:993-1006.

 

Ø

      

Williams JG, Rothenberger DA, Madoff RD, Golberg SM. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy. Dis Colon Rectum 1992;35:830-4.

Ø

      

Vermeulen FD, Nivatvongs S, Fang DT, Balcos EG, Goldberg SM. A technique for perineal rectosigmoïdectomy using autosuture devices. Surg Gynecol Obstet 1983;156:84-6.

Ø

      

Yoshioka K, Ogunbiyi OA, Keighley MRB. Pouch perineal rectosigmoidectomy gives better functional results than conventional rectosigmoidectomy in elderly patients with rectal prolapse. Br J Surg 1998; 85:1525-6.

Ø

      

Meagher AP, Lubowski DZ, Kennedy ML. Rectal prolapse. In The pelvic floor. Its function and disorders. p. 265-83. Pemberton JH, Swash M, Henry MM eds. London 2002.
 

 

Ø

      

Ramanujam PS, VenkateshKS, Fietz MJ. Perineal excision of rectal procidentia in elderly high-risk patients. A ten-year experience. Dis Colon Rectum 1994;37:1027-30

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