Traitement chirurgical par laparotomie (8)

D. Lithiase résiduelle

 

Elle est considérée comme un échec ou une insuffisance au traitement chirurgical. Sa survenue ou son diagnostic tardif peuvent la faire considérer comme lithiase récidivante.
Son incidence après traitement par laparotomie fait considérer 2 circonstances, celui de la lithiase de la VBP méconnue après cholécystectomie simple, celui de la lithiase résiduelle après traitement d'une lithiase de la VBP.
Dans le premier cas, le diagnostic d'une LVBP lors d'une cholécystectomie est lié à l'indication et la performance de la cholangiographie per opératoire et des autres explorations per opératoires abordées par ailleurs dans ce rapport.
Dans le deuxième cas après chirurgie d'une LVBP, le taux de LR  a décru au cours des dernières décennies, de la cholédochoscopie, de 5 % à moins de 2 % dans la plupart des séries citées précédemment (24) (25) (26) (27) (33) (42) (65). Ce taux pouvait atteindre dans les séries américaines où la cholangiographie n'était pas préconisée. (30 %) (ALLEN) (87).
La réalisation d'une ABD ou d'une SE met théoriquement à l'abri de ce risque ; ceci n'est pas totalement vrai, quelques cas de LR ont été rapportées, favorisées par la survenue de sténose (74) (78). La réalisation d'une ACD plutôt qu'une AHJ permet un accès endoscopique.
La généralisation actuelle du traitement endoscopique des lithiases résiduelles relativise les possibilités chirurgicales dans ce contexte.
Après cholédocotomie-drainage, le diagnostic d'une LR lors de la cholangiographie de contrôle permet parfois d'espérer son évacuation si elle est de petite taille, à l'aide de modification pharmaco-dynamique du sphincter d'Oddi éventuellement aidée de manoeuvres d'expulsion ou de dissolution.
Elle peut aussi être extraite, si le diamètre du drain de Kehr est suffisant, par son trajet : BURHENNE avait mis au point un appareil permettant de guider des sondes de Dormia par cette voie (85). Plus récemment, l'usage d'endoscopie de petite taille a été préconisé HIEKEN (89).
La dissolution in situ fait l'objet d'un chapitre particulier dans le rapport de l'AFC (1999).
           

 

La chirurgie de la lithiase résiduelle par laparotomie offrait une mortalité faible de 2 % sur 341 cas de GLENN (87) jugée comparable à celle de la sphinctérotomie endoscopique.
MILLER rapportant 237 LR comparait 81 traitements chirurgicaux à 156 SE avec une mortalité plus faible après chirurgie (1 % et 34 %), une morbidité de 16 % et 14 % et un taux de succès d'extraction de 94 % et 85 % (28).
Dans cette indication LYGIDAKIS a randomisé 122 LR en cholédocotomie + Kehr, ACD et SE chirurgicale. La morbidité de la SE (5 %) grevée de 2 décès l'incitait à préconiser une ABD ( 89).

 

La qualité de ces résultats ne doit pas être oubliée à un moment où la sphinctérotomie endoscopique parait légitimée dans cette indication qui prédispose peut-être plus à des complications  locales (hémorragies - perforations) du fait des adhérences liées aux antécédents chirurgicaux.

 

 

Comparaison au traitement endoscopique

 

Le traitement chirurgical par laparotomie a été comparé au traitement endoscopique  selon des modes variés, en dehors des circonstances particulières des pancréatites et angiocholites, dans 7 études contrôlées (40) (43) (44) (42) (46) (91) (8)

 

Les essais prospectifs comparant le traitement endoscopique et chirurgical de la LVBP
 Mortalité
 
Lithiase Résiduelle
 
 Sphinctérotomie endoscopique
 
Chirurgie
 
Sphinctérotomie endoscopique
 
Chirurgie
 
 (%)
 
(%)
 
1ère tentative (%)
 
(%)
 
Neoptolemos et al (40)
 
4
 
1
 
17
 
8
 
Targarona et al (8)
 
4
 
6
 
4
 
2
 
Stain et al (43)
 
0
0
13
12
Stiegmann et al (42)
0
0
29
14
Hammarstöm et al (44)
0
0
23
 

AFC
Siège social : 122, rue de Rennes
75006 Paris
tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
fax : +33 (0) 1 45 44 96 79