La cholédochotomie sous coelioscopie pour lithiase de la voie biliaire principale (3)

b) La suture primitive de la cholédochotomie avec drainage transcystique
 

Cette méthode permet une suture protégée de la voie biliaire principale et de tester l'étanchéité de la suture. Il n'a jamais été prouvé que la morbidité d'un drain transcystique était moindre que celle d'un drain en T. Les soins et la surveillance postopératoires sont les mêmes. Cette méthode combine en fait les risques d'une suture du cholédoque et les inconvénients du drainage biliaire externe.
 

 

c) La suture primitive de la voie biliaire sans drainage.
 

Le drainage externe de la voie biliaire se complique dans environ 5% des cas [2]. Le drainage biliaire a une morbidité septique spécifique [3,4]. La fermeture primitive de la cholédochotomie est préconisée si la paroi cholédocienne est de bonne qualité et que l'on a la certitude d'être parvenu à une vacuité complète de la voie biliaire principale, sans traumatisme de la papille. La suture à proprement parler de la cholédochotomie n'a pas de particularités techniques. Elle peut être faite par des points séparés ou par un surjet, au fil mono brin ou au fil tressé résorbable 5/0. Les extrémités du surjet sont nouées en endo-corporel, ou bloquées par de petits clips résorbables (LapraTy® ; Ethicon-Endosurgery). Il est possible de contrôler l'étanchéité de la suture et la vacuité de la voie biliaire en utilisant un produit de contraste additionné de bleu de méthylène injecté par le moignon cystique comme pour la cholangiographie classique. Si la suture est étanche et que les conditions sont réunies pour une fermeture primitive sans drainage le moignon cystique est ensuite refermé par deux clips.
 

Un drainage aspiratif de petit calibre peut être placé en arrière du pédicule hépatique et sortant par l'orifice cutané du trocart latéral droit. Ce drain permettra une surveillance postopératoire précoce de l'absence de fuite biliaire et sera retiré à la 48ème heure postopératoire.
 

 

Complications peropératoires de la cholédochotomie
 

Les principales difficultés rencontrées lors de la cholédochotomie concernent l'extraction des calculs. Une complication relative de cette extraction est la fragmentation d'un gros calcul unique en de multiples morceaux qu'il faudra néanmoins récupérer. Une seconde source de complications est l'incision de cholédochotomie elle-même. Sa taille doit être toujours inférieure à la moitié du diamètre de la voie biliaire principale. La fermeture doit être étanche d'emblée. Une ouverture trop importante et une fistule biliaire postopératoire sont des causes potentielles de sténose secondaire. L'inflammation de la paroi cholédocienne rend la cholédochotomie hémorragique, parfois en raison du saignement non abondant mais persistant, gênant, d'une artériole dans la berge de l'incision. Une hémostase élective par électrocoagulation doit rendre cette berge exsangue pour permettre une suture dans de bonnes conditions techniques. La lumière du cholédoque inflammatoire rend la muqueuse hémorragique au moindre contact des instruments : pinces, sonde de Dormia et cholédoscope. Cette hémorragie dans la lumière rend plus difficile l'exploration par cholédoscopie, et plus incertaine la vérification de la vacuité. Une hémorragie plus importante peut être une cause d'hémobilie postopératoire avec obstruction relative de la voie biliaire principale et du drain biliaire externe par des caillots. L'hémobilie peut être une cause d'angiocholite postopératoire, toujours sévère. Pour éviter cette complication, il est recommandé de procéder avec beaucoup de prudence et de douceur en cas d'inflammation pédiculaire. L'hémorragie dont l'origine est l'inflammation de la muqueuse de la voie biliaire principale est une indication à choisir pour le drainage biliaire externe un drain en T de gros calibre, supérieur au calibre 10 ou 12 habituel.
 

 


Suites opératoires
 

Le contrôle après exploration de la voie biliaire principale de l'amylasémie et de la lipasémie n'a d'intérêt que s'il existe des symptômes douloureux évocateurs du diagnostic de pancréatite postopératoire.

La surveillance postopératoire générale et locale est fonction de la technique utilisée. En cas de voie transcystique ou de fermeture primitive de la cholédochotomie, on considère que la certitude de la vacuité de la voie biliaire a été acquise en peropératoire. Aucune exploration biliaire n'est a priori justifiée. La surveillance du drainage aspiratif sous hépatique vérifie l'absence de toute fuite biliaire.
 

La présence d'un drain biliaire externe postopératoire justifie une surveillance spécifique. La première surveillance d'un drain biliaire externe est son débit :
 

- Si le débit du drain est faible il faut vérifier qu'il n'est pas coudé, que sa fixation sur la peau n'est pas trop serrée, et qu'il n'y a pas de fuite biliaire dans le drain aspiratif qui a été mis en place en arrière du pédicule à la fin de l'opération. Au moindre doute, et en particulier si les signes cliniques ou biologiques y invitent : douleurs, fièvre, perturbations des tests biologiques hépatiques (bilirubine, phosphatase alcaline), il faut hâter le contrôle cholangiographique afin de vérifier que le drain est bien en place dans la voie biliaire. Un déplacement précoce du drain est presque toujours une indication à ré intervenir. Le drainage de la bile se fait par gravité sur un réceptacle laissé à pression normale.
 

- Si le débit du drain est important , supérieur à 6 ou 700 cc par 24 heures, il faut évoquer un obstacle en aval et en premier lieu un calcul résiduel. Le diagnostic en sera fait par la cholangiographie. L'importance de la fuite biliaire peut avoir rapidement des conséquences métaboliques (déshydratation, fuite de sodium et de bicarbonates) qui seront d'autant plus mal supportées que le malade est âgé. Les pertes sont compensées préventivement par des apports intraveineux ou per os.
 

La cholangiographie de contrôle par le drainage biliaire externe est systématique. En l'absence de signes particuliers elle sera faite 3 à 4 jours après l'opération. L'absence d'anomalies lors de la cholangiographie de contrôle autorise le clampage du drain 24 heures aprés la cholangiographie et la sortie du malade avec le drain clampé. Fait important, le drainage doit toujours être laissé ouvert dans les 24 heures qui suivent la cholangiographie de contrôle, en raison du risque d'infection de la bile avec des germes parfois résistants. Un clampage trop précoce du drain après la cholangiographie peut être une cause d'angiocholite grave. Il n'y a pas de recommandation d'accompagner systématiquement cette cholangiographie par une antibioprophylaxie. Lorsque le drain est clampé, il est conseillé de garder le malade encore 12 à 24 heures en surveillance afin de vérifier la tolérance: absence de douleurs de type biliaire et de fièvre.
 

Les drains biliaires externes, trans cystiques ou drains en T, sont retirés en consultation externe. Pour être retiré sans complication, il est nécessaire que se soient constituées autour du drain des adhérences péritonéales, qui devront éviter toute fuite de la bile dans la grande cavité. Pour que se constituent ces adhérences il faut tenir compte du choix du matériel : drain  en latex et non en silicone, de la technique chirurgicale, et du délai nécessaire. Les drains en silicone et la chirurgie coelioscopique créent moins d'adhérences. Un délai de trois semaines était recommandé pour l'ablation d'un drain biliaire externe en chirurgie par laparotomie.
 

 

Références
 

 

1.           Cholécystectomie et exploration de la voie biliaire principale par coelioscopie. Traitement coelioscopique de la lithiase de la voie biliaire principale. F.Borie, B.Millat; Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Technique Chirurgicale - Appareil Digestif, 40-950, 2003
 

2.           Moreaux J. Traditional surgical management of common bile duct stones : a prospective study during a 20-year experience. Am J Surg 1995 ; 169 : 220-226.
 

3.           Sheen-Chen S, Chou FF. Choledochotomy for biliary lithiasis : is routine T-tube drainage necessary ? A prospective controlled trial. Acta Chir Scand 1990 ; 156 : 387-390.
 

4.           Lygidakis N J. Choledochotomy for biliary lithiasis : T-tube drainage or primary closure. Effect on postoperative bacteriemia and T-tube bile infection. Am J Surg 1983 ; 146 : 254-256.

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