Conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (3)

Traitement des occlusions
 

 

La prise en charge d'un syndrome occlusif comporte toujours un traitement médical fait d'une rééquilibration hydro-électrolytique et d'une aspiration gastrique.

Le traitement chirurgical est fonction du type d'occlusion. Il importe surtout de ne pas retarder l'indication opératoire en cas d'occlusion par stragulation avec risque d'ischémie

irréversible.

Occlusions du grêle

En cas d'adhérences, le traitement médical associé ou non à un transit hydrosoluble peut parfois suffire à la levée de l'obstacle. Dans la série de 166 patients pris en charge pour occlusions du grêle sur bride rapportée par Fevang, 146 ont eu un traitement médical premier avec 64% de succès [9]. Aussi, en l'absence de signe d'ischémie (clinique et scannographique), il est recommandé d'instaurer un traitement médical. Ce n'est qu'en cas d'échec de celui-ci que sera proposé après un nombre de jours variable selon les équipes (allant de 2 à 10 jours) que sera proposé un geste chirurgical. En cas d'échec, on peut être amené à intervenir pour réaliser une adhésiolyse en sachant la difficulté de ces interventions, longues et périlleuses avec des résultats aléatoires. A distance, après traitement médical ou chirurgical de l'épisode occlusif, on observe cependant une récidive occlusive dans 53% des cas après le premier épisode et de 85% après le deuxième épisode [10]. Lorsqu'une résection intestinale est nécessaire, il est recommandé de rétablir immédiatement la continuité  en l'absence de péritonite [7,11]. Dans les cas douteux, notamment si la résection implique une

large exérèse, peut se discuter le second look à la 24ème heure.

Laparoscopie et occlusion du grêle

Le recours à l'approche laparoscopique parait  séduisant dans cette indication, compte tenu de la simplicité apparente du geste à réaliser (section de bride, adhésiolyse limitée) ne justifiant pas une large incision.

La technique doit être bien standardisée : open coelioscopie pour réduire le risque de plaies intestinales en cas d'introduction à l'aveugle des trocarts. L'exploration doit être systématisée, complète, débutant par la jonction iléo-caecale et remontant jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal. La mobilisation des anses distendue doit être très prudente. La découverte de brides ou adhérences justifie leur section aux ciseaux ou à la pince bipolaire (éviter le crochet monopolaire). Tout doute sur une souffrance intestinale impose la laparotomie.

Le taux de conversion varie selon les études de 13 à 52%, fonction de la sélection des patients, de la compétence de l'opérateur et du stade de l'occlusion [12-14]:

 

 

 

 

 

 

Au total, la faisabilité dans le traitement de l'occlusion aiguë du grêle est de l'ordre de 50%. La plaie du grêle, parfois diagnostiquée en post-opératoire est la complication la plus fréquente. Il convient d'être extrêmement prudent dans l'indication et la réalisation du geste.

Ainsi dans la série multicentrique de Levard portant sur 308 explorations coelioscopiques, il est retrouvé 26 plaies du grêle (dont 4 méconnues initialement) et 14 réinterventions précoces

 

Au total, la mortalité globale des occlusions du grêle est de l'ordre de 5%, avec une morbidité de 20 à 30% [11,13]

 

Occlusions coliques

Dans l'occlusion colique par sténose, un traitement médical premier peut être tenté si l'obstruction n'est pas complète. La persistance de quelques gaz, une distension abdominale modérée et l'absence de distension du grêle peuvent laisser espérer une régression du syndrome occlusif, permettant de préparer le patient pour une intervention au décours de l'épisode aigu, évitant ainsi la chirurgie en plusieurs temps. Dans les autres cas, une intervention s'impose dont les modalités sont très variables fonction du siège de l'obstacle, de l'état du patient et de l'expérience de l'opérateur: simple colostomie d'amont, résection sans rétablissement de la continuité, résection avec anastomose protégée ou non, colectomie subtotale.  La règle de prudence reste la chirurgie en plusieurs temps

La place des stents placés par voie endoscopique dans les occlusions tumorales coliques n'est pas encore bien établie, mais elle peut être une alternative séduisante pour éviter une colostomie première.

Dans le volvulus colique, en l'absence de signe d'ischémie, la détorsion se fera soit par mise en place sous contrôle radiologique d'une sonde type Faucher, soit par endoscopie sous contrôle de la vue. A distance, se discutera l'opportunité de réaliser une résection idéale

 

Conclusion
 

 

Les tableaux cliniques de l'OIA sont très variées selon la lésion causale et le terrain du patient. Le principal question qui se pose au chirurgien est de ne pas retarder l'heure de la chirurgie en cas de souffrance intestinale. Ceci est facile en cas de hernie étranglée ou lorsqu'il existe une ischémie intestinale évidente. Ceci est plus difficile dans les autres cas, et il faudra s'appuyer sur les données de la TDM pour établir un diagnostic lésionnel et rechercher d'éventuels signes de strangulation. En leur absence, on peut se donner le temps de réfléchir à la meilleure stratégie thérapeutique médicale et ou chirurgicale.

 


Références
 

 

1 : Bouillot JL, Bresler L, Guillemin F. Enquête AFC sur les douleurs aiguës abdominales. In Abdomens aigus. Monographie de l'AFC ; Arnette 2004 :pp 1-31
 

 

2: McEntee G, Pender D, Mulvin D et al. Current spectrum of intestinal obstruction. Br J Surg 1987;74:976-980
 

 

3: Barth X, Monneuse O, Gruner L. Conduite à tenir devant un syndrome occlusif. In Abdomens aigus. Monographie de l'AFC ; Arnette 2004 :pp121-133
 

 

4 : Duron JJ. Occlusions intestinales aiguës. Rev Prat : 2001 ;51 :1670-1674
 

 

5: Onoue S, Katoh T, Shibata Y et al. The value of contrast radiology for postoperative adhesive small bowel obstruction. Hepatogastroenterology 2002;49:1576-1578

 

6 : Chevallier P, Denys A, Schmidt S, Novellas S, Schnyder P, Bruneton JN. Valeur du scanner dans l'occlusion mécanique du grêle. J Radiol 2004 ;85 :541-551
 

 

7: La Gamma A, Letoquart JP, Kunin N, Chaperon J, Mambrini A. Les occlusions du grêle sur brides et adhérences. J Chir 1994 ;1 :279-284
 

 

8 : Vibert E, Regimbeau JM, Panis Y et al. Occlusions aiguës du grêle sur bride : le scanner spiralé surestime la gravité des lésions. Ann Chir 2002 ;127 :765-770

 

9: Fevang BT, Jensen D, Fevang J et al: Upper gastrointestinal contrast study in the management of small bowel obstruction-a prospective randomized study. Eur J Surg 2000;166:39-43
 

 

10 : Barkan H, Webster S, Ozeran S. Factors predicting the recurrence of adhesive smal bowel obstruction. Am J Surg 1995;170:361-365

 

11 : Fevang BT, Fevang J, Stangeland L et al. Complications and death after surgical treatment of small bowel obstruction: A 35-year institutionnal experience. Ann Surg 2000;231:529-537
 

 

12: Slim K. Traitement coelioscopique des occlusions aiguës du grêle. Chirurgie 1999 ;124 :177-181

 

13 :Chosidow D, Johanet H, Montariol T et al. Laparoscopy for acute small bowel obstruction secondary to adhesions. J Laparoendosc Adv Surg Techn 2000;3:155-159

 

14: Levard H, Boudet MJ, Msika S et al. Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction. A multicentre retrospective study. Anz J Surg 2001;71:641-646

 

            Le taux de succès est nettement amélioré lorsque les patients sont opérés au décours de l'épisode aigu avec un grêle redevenu plat.

            L'expérience de l'opérateur est primordial dans le traitement de ces patients. Meilleure exploration du tue digestif, meilleure appréciation des difficultés techniques. La principale complication est la plaie intestinale favorisée par la fragilité des anses distendues (10% dans les séries de la littérature).

            Plusieurs équipes ont tenté de préciser les facteurs de succès. La meilleure indication semble être l'occlusion après appendicectomie par McBurney. Dans les autres cas, un nombre de laparotomies supérieur à 2 laisse présager des difficultés opératoires. Devant des adhérences multiples ou un nombre de brides supérieur à 3, il ne sert à rien de s'obstiner et mieux vaut repasser en laparotomie classique.

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