Les péritonites de l’adulte (1)

 

                                        Les péritonites de l'adulte
 

 

S. ROHR*, J.Ph.STEINMETZ**, C. BRIGAND*, S. DAN*, F. RECHE*, Ch. MEYER*
 

*    Centre de Chirurgie Viscérale et de Transplantation  CHU – Hautepierre STRASBOURG
 

**  Service d'Accueil des Urgences   CHU – Hautepierre STRASBOURG
 

 

 

Les péritonites sont définies comme une inflammation aiguë de la totalité ou d'une partie de la séreuse péritonéale, sans qu'il n'y ait obligatoirement d'infection (1).
 

 

Les classifications des péritonites ont tenté de préciser l'origine de l'infection en y associant des éléments pronostiques à partir de paramètres cliniques et biologiques. Les classifications incluant des données anatomiques, cliniques et biologiques comportent trop de sous-groupes et sont finalement peu utilisables au quotidien (2).
 

 

En 1987, (1) une nouvelle classification fut adoptée identifiant des péritonites primaires, secondaires et tertiaires.
 

Les péritonites secondaires sont les péritonites les plus couramment rencontrées, l'inflammation et l'infection du péritoine provenant d'un organe intra-abdominal incluant les péritonites post-opératoires,  les perforations endoscopiques , des accidents de radiologie interventionnelle et les péritonites post-traumatiques.
 

Les péritonites primaires correspondent à l'entité ancienne des péritonites primitives (répondant à une contamination par voie générale). Les auteurs de cette classification ont inclus dans ce groupe les péritonites apparues après une dialyse péritonéale en ambulatoire. Ce sous-groupe prête à discussion, certains les considérant comme des péritonites secondaires.
 

Les péritonites tertiaires associent à l'inflammation péritonéale (diffuse ou sous forme d'abcès) au moins une intervention pour traiter le foyer infectieux (3) et souvent la notion de défaillance multi-viscérale (MSOF des auteurs anglo-saxons : multiple system organ failure).
 

Il ressort de ces classifications qu'il est difficile de combiner dans une même classification des données étiologiques, bactériologues et évolutive (clinique et biologique).
 

Ainsi, certains proposent de reprendre une classification très descriptive qui a l'avantage d'être simple et comprise par tous (2) : péritonite localisée ou diffuse associée soit à une inflammation péritonéale soit à un exsudat purulent ou fécal, soit à une nécrose tissulaire soit à des abcès intra-abdominaux soit à une pathologie spécifique tuberculeuse. Cette classification paraît d'autant plus justifiée que la biologie et l'imagerie actuelles permettant d'appréhender cette classification.
 

A l'occasion de cette mise au point sur les péritonites, nous avons choisi  de développer certains aspects du diagnostic, et du traitement, en privilégiant les aspects médicaux. Ainsi il nous a ainsi semblé utile de reprendre les aspects diagnostiques, à l'heure de la banalisation du scanner, en réétudiant de manière attentive le manuel clinique de référence consacré aux diagnostics urgents de Henri Mondor(4).
 

Il nous a également paru intéressant d'essayer :
 

·        de préciser les facteurs de gravité des péritonites, éléments importants à connaître, pour optimiser la prise en charge
 

·        de connaître l'intérêt actuel de la microbiologie pour le traitement
 

·        de préciser les modalités de l'antibiothérapie
 

·        de donner une orientation sur le suivi thérapeutique.
 

Ces quatre dernières interrogations ont déjà fait l'objet d'une conférence de consensus en 2001 (5).Nous avons tenté de réactualiser ces données.
 

Les données concernant les gestes opératoires n'ont pas été abordés, étant trop longs à détailler, et n'ayant par ailleurs fait l'objet que d'études de niveau IV ou V.
 

 

I. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
 

 

Comme le signalait très justement Henri MONDOR dans son livre Diagnostics Urgents (4), il y a des péritonites avec des caractéristiques propres à chaque étiologie.
 

Néanmoins, dans tous les cas, les douleurs et les troubles du transit sont des avertissements pour le malade, les signes d'alarme sont ailleurs dominés par les signes infectieux pouvant se compliquer d'un état de choc (4). Les douleurs sont d'apparition et de siège de départ variables .La douleur scapulaire par irritation du nerf phrénique est « assez spéciale aux inondations péritonéales », néanmoins, cette irradiation peut être d'intensité variable et presque passée inaperçue si elle n'est pas recherchée attentivement(4). 
 

 

 

L'examen clinique :
 

Cet examen recherchera la contracture vraie de la paroi abdominale,   symptôme précoce et le « plus digne de foi » (4)  pour le diagnostic de péritonite.
 

Henri MONDOR (4) disait « Quand ce signe est là, il n'est plus temps de controverser,… , de prendre dix fois un pouls dit rassurant, de se féliciter du petit nombre de vomissements, l'heure des consultations jacassières est passée.

C'est de toute certitude l'heure du bistouri ».
A l'inspection de l'abdomen, la suppression de la respiration abdominale est un signe de grande valeur. Il y a ainsi inversion par immobilité du diaphragme des mouvements abdominaux « Lors de la respiration, après les trois premières inspirations, l'abdomen se soulève quant la poitrine se soulève. Si l'abdomen rentre quand la poitrine se lève, le malade a une perforation quelconque et une atteinte diffuse de son péritoine » (4).
 

Cette mobilité de l'abdomen peut être mieux mise en évidence en demandant au malade de tousser. Un malade atteint de péritonite tousse mal, c'est une toux hésitante, avortée, « sans pression » (4).
 

L'existence d'un abdomen météorisé à l'inspection signe souvent une péritonite évoluée « Le ventre ballonné, signe de péritonite est « d'aussi pauvre clinique que d'attendre les vomissements fécaloïdes pour penser à l'occlusion ».
 

La palpation de l'abdomen à la recherche d'une contracture requiert des conditions d'examen très précises bien décrites par Henri Mondor.
 

 

La contracture abdominale à type de rigidité musculaire permanente invincible douloureuse dans son ensemble n'est pas toujours retrouvée (« il ne faut pas attendre d'emblée le mur abdominal » disait Henri MONDOR). L'existence d'une défense généralisée avec une contracture plus limitée à une zone douloureuse a la même signification. La défense est une contracture involontaire des muscles de l'abdomen que l'on obtient en réaction à la pression de la paroi abdominale. Les risques d'erreurs sont dépendants de plusieurs facteurs  « cela peut tenir à la pauvreté tactile de celui qui palpe, à une mauvaise méthode d'examen » (4), le malade peut être en cause du fait d'une mauvaise position lors de l'examen ou d'un profil psychologique particulier. ROUX cité par H.MONDOR mettait en garde contre « la défense impatiente du malade qui rit » (4).
 

AFC
Siège social : 122, rue de Rennes
75006 Paris
tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
fax : +33 (0) 1 45 44 96 79