Stratégie diagnostique et thérapeutique devant des douleurs abdominales chez la femme enceinte (2)

3. Cholécystite aiguë et grossesse

 

La grossesse est un facteur favorisant cette pathologie avec une fréquence augmentée au troisième trimestre (60 % des cas) par rapport au premier trimestre (8 % des cas).
 

Dans 90 % des cas, elle est d'origine lithiasique.
 

Les diagnostics différentiels sont la pyélonéphrite aiguë droite, l'appendicite aiguë et le HELLP syndrome.
 

En effet, ce syndrome bien connu des obstétriciens regroupe une hémolyse (Hemolysis), une augmentation du taux de transaminases (Elevated Liver enzymes) et une thrombopénie (Low Platelets). Il complique une pre éclampsie (HTA et protéinurie) ou peut être inaugural. La douleur, épigastrique en barre ou dans l'HCD peut précéder les anomalies biologiques. Cette pathologie survient dans 20 % des cas dans le post partum. Sa complication sévère est l'hématome sous capsulaire du foie et sa rupture. Avant que cela n'arrive, le traitement est la mise sous corticoïdes et l'interruption de la grossesse dans les 48 H.
 

La cholécystite sera traitée médicalement avec une évolution favorable dans 85 % des cas mais on retient 58 % de rechutes. Le traitement chirurgical sera rapide en cas d'échec du traitement médical ou en cas d'ictère. La cœlioscopie est possible jusqu'à 34 SA avec une tocolyse associée.
 

On doit conseiller à une patiente ayant eu une cholécystite d'être opérée avant de démarrer une nouvelle grossesse.
 

 

4. Pancréatite aiguë et grossesse

 

Les chiffres de fréquence sont variables ; retrouvés entre 1/1000 et 1/10000. Une femme sur deux de moins de 30 ans qui présente une pancréatite aiguë est enceinte. Le moment privilégié est la deuxième partie de grossesse et le post partum. Elle est associée dans 20 % des cas à une lithiase biliaire. Les autres causes en sont l'hypertriglycéridémie, la prise d'alcool et l'hyperparathyroidémie. Elle peut être associée à un tableau de preéclampsie. Les récidives ne sont pas rares au cours de la même grossesse, dans le post partum ou lors d'une grossesse ultérieure. Le pronostic fœtal peut être mis en jeu avec 20 % de mortalité et une mortalité maternelle identique à celle de la population générale et donc importante dans les cas graves. Le traitement reste identique à celui de la population générale avec un traitement endoscopique possible en cas de lithiase.
 

 

 

 

 

5. Occlusion aiguë et grossesse

 

Sa fréquence est importante, estimée à 1/3600 grossesses. Ses étiologies principales sont les brides, le volvulus du sigmoïde et l'invagination intestinale. Les trois moments privilégiés de cette pathologie sont le début du deuxième trimestre quand l'utérus passe d'une situation pelvienne à une situation abdomino-pelvienne, en fin de grossesse quand le pole céphalique fœtal descend dans le pelvis et dans le post partum quand les modifications du volume utérin sont rapides. Le diagnostic peut être difficile car les vomissements attirent peu l'attention, les douleurs abdominales sont d'intensité variable, l'arrêt du transit peut être confondu avec une constipation liée à la grossesse et le météorisme abdominal est difficile à mettre en évidence.
 

Le traitement sera chirurgical, par cœlioscopie en début de grossesse.
 

 

6. Urgences gynécologiques

 

Toutes les cœlioscopies devront être faites sans canulation endoutérine.
 

 

a.       Torsion d'annexe (1er et 2éme trimestre)

 

Environ 10 à 20 % des torsions se font chez une femme enceinte.
 

La douleur a un début brutal, sans fièvre. L'état de choc est possible avec des vomissements. La patiente a une position antalgique en chien de fusil. L'échographie - doppler doit aider au diagnostic retrouvant au minimum une masse annexielle non vascularisée. L'IRM peut aider au diagnostic et faire la distinction entre pathologie bénigne et maligne. Le traitement est cœlioscopique avec détorsion et kystectomie sans salpingectomie. L'ovariectomie n'est jamais indiquée sauf suspicion macroscopique de tumeur cancéreuse.
 

 

b.     Rupture de kyste hémorragique

 

La prise en charge est la même qu'en dehors de la grossesse avec une surveillance et un traitement chirurgical seulement si nécessaire. Un endométriome rompu et/ou surinfecté peut mimer une appendicite aiguë.
 

 

c.     Hémorragie intra kystique

 

La prise en charge est la même qu'en dehors de la grossesse avec un traitement médical.
 

 

 

 

 

 

Un des mécanismes de déclenchement étant probablement le développement utérin, la nécrobiose est plus fréquente à partir du 2éme trimestre. Elle est accompagnée d'une fièvre à 38 °C. La patiente a souvent la notion d'être porteuse d'un utérus myomateux (vu le développement actuel de l'échographie). Le diagnostic est évoqué devant la douleur exquise déclenchée par la palpation très localisée de l'utérus en regard souvent d'une masse arrondie que l'on retrouve comme une petite bosse. Le traitement est médical, par antalgiques type paracétamol et glace sur le ventre. Les AINS, bien que très efficaces, ne sont pas recommandés après 24 SA. La corticothérapie peut être discutée. Le traitement chirurgical est exceptionnel, réservé aux cas de fibromes volumineux (poids supérieur à 1000 g ) et résistants au traitement médical (AINS inclus) ou aux fibromes pédiculés.
 

 

e.       Grossesse extra utérine

On peut être en présence d'une grossesse hétérotopique (intra et extra utérine), en général dans le cas de grossesses obtenues par Aide Médicale à la Procréation. Dans ces cas là , le traitement ne peut être que chirurgical et à priori par salpingectomie puisque la surveillance de la décroissance du taux de bHCG ne peut être fait comme il est fait habituellement après salpingotomie. L'échographie répétée par voie endovaginale est une grande aide au diagnostic mais on peut être amené à effectuer une cœlioscopie diagnostique. Si la grossesse est uniquement extra utérine et qu'elle remplit les critères de Fernandez  avec un score < à 13 , on peut proposer un traitement médical par Methotrexate.
 

 

7. Urgences urologiques

a.     Colique néphrétique

Sa fréquence est élevée pendant la grossesse. La dilatation pyelo calicielle du rein droit est habituelle (due à la dextrorotation de l'utérus) et la colique néphrétique est donc le plus souvent droite. Le traitement peut être chirurgical si la patiente est fébrile ou hyper algique et résistante au traitement médical, avec une montée de sonde double J à retirer dans le post partum.
 

 

b.     Pyélonéphrite aiguë

Elle est favorisée par la stase urinaire, la compression utérine et la fréquence des infections basses asymptomatiques. Elle est traitée par double antibiothérapie IV (céphalosporines et aminosides) et antalgiques.
 

 

CONCLUSION
 

 

Les pathologies pouvant entraîner des douleurs abdominales restent peu fréquentes pendant la grossesse mais peuvent engager le pronostic fœtal et /ou maternel. Les difficultés diagnostiques et la crainte de l'intervention chirurgicale inutile mènent souvent à un retard diagnostic et thérapeutique qui aggrave le pronostic. La prise en charge de la mère passe toujours avant celle du fœtus mais une tocolyse, une corticothérapie et une extraction fœtale doivent être envisagées si possible. La cœlioscopie reste un moyen chirurgical très performant et peu délétère chez la femme enceinte moyennant quelques précautions préalables.

d.     Nécrobiose de fibrome

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