La colpocèle postérieure à la lumière de l’IRM dynamique (1)

 

O. Durieux, Hôpital sainte Marguerite, Marseille
 

 

 

Définition :
 

 

La colpocèle postérieure correspond à un déroulement plus ou moins prononcé de la paroi vaginale postérieure. Elle est habituellement occupée par le rectum (c'est la rectocèle), le péritoine du cul de sac de Douglas (c'est l'élytrocèle), voire les deux.
 

L'élytrocèle peut se présenter sous plusieurs aspects, pouvant  réaliser un véritable diverticule péritonéal dans sa forme pédiculée ou être décrite comme un dolicho-Douglas lorsqu'elle est l'aboutissement d'une descente progressive du cul de sac de Douglas. L'épiploon voire des anses grêle ou le colon sigmoïde peuvent s'engouffrer  dans cette hernie péritonéale définissant alors respectivement l'épiploocèle, l'entérocèle ou la sigmoïdocèle.
 

 

 

Position du problème :
 

 

Le diagnostic clinique de la colpocèle postérieurerepose sur un interrogatoire bien conduit et un examen clinique aussi complet que possible. Néanmoins si le diagnostic de colpocèle postérieure est assez aisé, préciser les éléments contenus dans cette colpocèle est beaucoup plus difficile. Les difficultés de l'évaluation clinique sont accrues en cas d'antécédents de chirurgie pelvienne, surtout si la chirurgie a intéressé la statique et lorsque les prolapsus sont multiples.
 

 

En effet, si elle peut être isolée, la colpocèle postérieure s'accompagne fréquemment d'autres lésions périnéales.
 

La colpocèle postérieure peut aussi être associée à un périnée descendant ou descendu, à un prolapsus interne du rectum ou un prolapsus rectal vrai, toutes pathologies fréquemment rencontrées dans les cas de dyschésie. La constatation d'une incontinence anale n'est pas rare, aggravée par d'éventuelles lésions sphinctériennes le plus souvent d'origine obstétricale. Une  incontinence urinaire masquée par la colpocèle n'est pas exceptionnelle et doit faire l'objet d'un dépistage systématique.
 

 

En plus de l'association des prolapsus, la conception globale du pelvi-périnée veut qu'il y ait une interdépendance des différents étages du pelvi-périnée et  une compétition possible entre les prolapsus des quatre étages (urologique, gynécologique, proctologique et péritonéal).
 

Toute modification de la statique pelvienne par la chirurgie peut entraîner une désorganisation des autres compartiments du pelvis et modifier un équilibre parfois précaire.
 

Le traitement doit corriger de façon durable le défect de la cloison recto-vaginale et  la hernie rectale, dans le but de restaurer une fonction ano-rectale et un confort périnéal satisfaisant en normalisant la défécation et en maintenant une continence anale normale. Le critère d'évaluation est fonctionnel, et non pas anatomique.

Le traitement doit assurer la correction concomitante au cours de la même intervention de toute anomalie associée à la colpocèle postérieure responsable d'une gêne fonctionelle (incontinence urinaire éventuellement masquée par la rectocèle, prolapsus utérin associé, incontinence anale).
Le traitement ne doit pas démasquer d'autres troubles de la statique pelvi-périnéale, comme une  élytrocèle par exemple, qui pourraient se décompenser dans le temps et nécessiter une nouvelle intervention.
Le traitement ne doit pas engendrer de séquelles douloureuses, liées aux incisions, ou fonctionnelles (incontinence anale ou urinaire post-opératoire, dyspareunie secondaire).

Ainsi, tous les troubles devront avoir été pris en considération qu'ils soient patents, masqués ou potentiels avant de prendre une décision thérapeutique, d'où la nécessité d'une approche globale du périnée.
 

 

 

Nécessité d'une imagerie de la colpocèle postérieure:
 

 

Si on adhère à la conception globale du pelvi-périnée , si on tient compte de la variabilité de l'examen clinique et de ses difficultés éventuelles, d'un taux élevé de ré-intervention pour corriger des anomalies non détectées lors d'interventions antérieures  et enfin si l'objectif n'est pas de corriger toutes les anomalies, mais de les dépister avant une décision chirurgicale nuancée, à la carte, qui reste fondée sur la clinique, il est licite de proposer une imagerie préopératoire à toute femme porteuse d'une colpocèle postérieure.
 

 

L'exploration devra être complète pour identifier des troubles de la statique pelvi-rectale non reconnus par l'examen clinique comme une élytrocèle et qui doivent être corrigés dans le même temps opératoire. L'imagerie devra également  mettre à jour les prolapsus masquants et masqués :  on observe parfois une "compétition" entre la descente de la vessie et l'apparition d'une rectocèle ; une cystocèle peut masquer l'apparition d'une rectocèle et vice versa.
 

 

 

La défécographie ou plutôt la Colpo-Cysto-Défécographie (CCD) avec enterographie

 

La défécographie est depuis 1964, la méthode d'évaluation morphologique de référence pour les troubles de la statique pelvi-rectale. C'est une méthode invasive, nécessitant l'opacification des différents organes pelviens, qui peut être mal vécue par la patiente, délivrant une  irradiation non négligeable et qui n'offre qu'une mauvaise approche du compartiment péritonéal.
 

 

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