La chirurgie Viscerale: La reine de chirurgie

Chaque partie du corps humain est traitée par une branche spécifique de la chirurgie. La chirurgie viscérale et digestive s’intéresse aux organes situés dans l’abdomen et le pelvis (partie basse du ventre). Ses praticiens sont appelés chirurgiens viscéraux.

Les termes « chirurgie viscérale » ou « chirurgie digestive » regroupent plusieurs spécialités. Selon les centres hospitaliers, la répartition de ces spécialités dans les services de soins est différente. Voici un exemple d’organisation interne :

chirurgie du tube digestif (œsophage, estomac, duodénum, intestin grêle, appendice, colon, rectum, anus) ;
chirurgie du foie, des voies biliaires et du pancréas ;
chirurgie endocrinienne et métabolique (rate, glandes thyroïde, parathyroïdes et surrénales) ;
chirurgie de la paroi abdominale (en cas de hernie ou d’éventration) ;
chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité).

Ce guide présente les interventions chirurgicales les plus fréquentes sur le tube digestif, le foie, les voies biliaires et la paroi abdominale.

Deux techniques opératoires : cœlioscopie et laparotomie

Les interventions chirurgicales sur l’appareil digestif ou les viscères reposent sur deux techniques opératoires principales : la cœlioscopie et la laparotomie.

Cœlioscopie : chirurgie mini-invasive

La cœlioscopie est la technique la moins invasive pour le patient et la plus utilisée au bloc opératoire. De petites incisions de 5 à 20 mm sont pratiquées dans la paroi abdominale pour introduire une petite caméra (endoscope) et faire passer les instruments. La cavité abdominale est préalablement gonflée par du gaz (dioxyde de carbone) afin d’avoir de l’espace et une bonne visibilité. Après l’intervention, les sutures étant de petite taille, la cicatrisation est plus rapide et les risques d’infection sont réduits. Le patient reste moins longtemps à l’hôpital.

Laparotomie : chirurgie « à ventre ouvert »

Dans certains cas, le chirurgien doit pratiquer une incision verticale du nombril jusqu’au bas du ventre. Cette pratique, plus ancienne, est de moins en moins utilisée par en chirurgie viscérale. Cependant, elle reste nécessaire pour certaines opérations « à ventre ouvert ». Pendant l’intervention, en cas de complication, la cœlioscopie peut évoluer vers une laparotomie, pour permettre un accès rapide et direct aux organes digestifs. Après une laparotomie, la récupération du patient est plus lente.

Principales interventions en chirurgie digestive

Appendicectomie : ablation de l’appendice

L’appendicite est une inflammation de l’appendice vermiculaire, qui se trouve dans le prolongement du colon, à droite de l’abdomen. C’est une affection médicale bénigne, si elle est opérée à temps. Les risques de complication sont importants. En cas de prolifération microbienne, du pus s’accumule à l’intérieur de l’appendice, ce qui peut conduire à un abcès localisé ou à une péritonite (inflammation de toute la cavité abdominale). Établir un diagnostic d’appendicite aiguë est difficile. S’il y a un doute, une intervention chirurgicale d’ablation de l’appendice est programmée.

Deux techniques opératoires sont possibles :

chirurgie sous cœlioscopie ;
chirurgie classique avec une incision de quelques centimètres au niveau de l’aine, à droite.

Pendant l’opération, le chirurgien viscéral peut être amené à pratiquer une laparotomie. Si l’appendice se révèle être sain, il peut être enlevé ou laissé en place. En cas de péritonite ou d’abcès, des drains sont posés pour absorber les sécrétions. Ils sont retirés quelques jours après l’opération.

Interventions chirurgicales sur l’œsophage

Cancers de l’œsophage

Les cancers de l’œsophage débutent par une tumeur maligne, qui se développe sur la paroi de l’œsophage. Les cellules cancéreuses, peu nombreuses au départ, se multiplient. La tumeur grossit et envahit les couches plus profondes de la paroi œsophagienne. Des cellules cancéreuses peuvent s’en détacher et migrer dans le corps du patient en utilisant la circulation sanguine ou les vaisseaux lymphatiques. Elles colonisent alors d’autres organes, où de nouvelles tumeurs, appelées métastases, apparaissent.

Œsophagectomie

La chirurgie digestive sur l’œsophage vise à supprimer la tumeur et la bande de tissus qui l’entoure. Selon la localisation et le stade de la tumeur, l’œsophage et l’estomac sont retirés partiellement ou totalement. Pendant l’intervention, le chirurgien fait un curage ganglionnaire et une chirurgie réparatrice pour rétablir la continuité du tube digestif. Cette reconstruction est réalisée avec des tissus de l’estomac ou, plus rarement, de l’intestin grêle et du colon.

Trois types d’interventions sont possibles :

œsophagectomie sub-totale ou intervention de Lewis-Santi ;
œsophagectomie trans-hiatale sans thoracotomie ;
œsophagectomie totale.

Trouble moteur de l’œsophage

Le chirurgien digestif peut également pratiquer une intervention sur l’œsophage en cas de mégaœsophage : trouble moteur entraînant une difficulté de passage des aliments de l’œsophage vers l’estomac. L’opération consiste à réduire la pression du sphincter inférieur de l’œsophage. Un geste chirurgical anti-reflux est également réalisé pour limiter les risques de remontée acides de l’estomac vers l’œsophage.

Focus sur la hernie hiatale

Colectomie : ablation partielle du colon

De nombreuses affections bénignes (polypes, sigmoïdites) ou malignes (cancer) peuvent nécessiter une intervention chirurgicale au niveau du colon. Ces opérations présentent un risque infectieux important, lié au contenu de l’intestin (selles). Pendant l’intervetion, le chirurgien viscéral peut être amené à intervenir sur une zone plus large que prévue : une opération débutée par cœlioscopie peut évoluer vers une laparotomie.

Selon le type et l’étendue des lésions à retirer, la colectomie peut être gauche, droite, sigmoïdienne, transverse, voire totale. Après la résection des segments d’intestin touchés, le chirurgien doit rétablir la continuité digestive : c’est ce qu’on appelle l’anastomose. Une dérivation temporaire (anus artificiel) peut être nécessaire, surtout si l’opération a été réalisée en urgence (suite à une occlusion ou à une péritonite par perforation).

Opérations sur le foie et la vésicule biliaire

Hépactectomie : ablation partielle du foie

Le foie est la glande la plus volumineuse du corps humain. Il joue un rôle essentiel dans la santé par ses nombreuses fonctions :

filtration du sang ;
collecte et transformation de graisses ;
stockage et libération de sucres ;
production de bile et de protéines ;
fabrication de facteurs de coagulation du sang…

Cet organe constitué de huit segments possède un pouvoir de régénération : quand on sectionne une portion du foie, elle repousse. L’opération d’ablation, appelée résection, est prescrite aux patients porteurs de pathologies bénignes (adénome, kyste) ou malignes (cancer) pour retirer la partie touchée. L’intervention chirurgicale d’hépatectomie est souvent réalisée par laparotomie.

Le foie est un organe très vascularisé. Après la résection, le chirurgien coagule les vaisseaux. Il doit s’assurer de l’absence de saignement dans la cavité abdominale et/ou de fuite de bile. Un drain peut être posé pour évacuer les liquides et assurer une bonne cicatrisation.

Une surveillance post-opératoire peut être prescrite, par doppler ou prise de sang, pour repérer d’éventuels saignements et vérifier le bon fonctionnement du foie restant. Le patient reçoit un traitement anti-coagulant.

Cholécystectomie : ablation de la vésicule biliaire

La bile, sécrétée par le foie, est déversée dans l’intestin peu après la sortie de l’estomac par le canal cholédoque. Près de ce canal se trouve une petite poche, la vésicule biliaire, où la bile peut sédimenter et former des calculs. Le diagnostic de calcul biliaire s’effectue par échographie, prise de sang, radiographie et/ou endoscopie.

Si un calcul biliaire ne donne pas de symptômes, il est inutile de suivre un traitement médical. Quand la douleur apparaît, le médecin prescrit un médicament antalgique. Une opération chirurgicale peut être envisagée pour retirer la vésicule biliaire en cas de complications (colique hépatique, pancréatite, jaunisse avec ou sans fièvre).

Le chirurgien vérifie l’absence de calculs dans le canal cholédoque. S’il y en a, ils doivent être retirés avant ou pendant l’opération d’ablation de la vésicule biliaire. Dans la plupart des cas, la cholécystectomie est réalisée par cœlioscopie, pouvant évoluer vers une laparotomie en cas de complication. Après l’opération, le patient est surveillé à l’hôpital pendant quelques heures ou quelques jours. Il n’a pas besoin de suivre de régime particulier.

Chirurgie de la paroi abdominale : hernies et éventrations

Les hernies et les éventrations sont des pathologies fréquentes et le plus souvent bénignes. Quand la paroi intestinale présente une zone de faiblesse, le contenu de l’abdomen sort sous la peau.

Une hernie correspond au passage d’un organe à travers un orifice naturel. C’est le plus souvent l’intestin grêle qui sort de la cavité abdominale au niveau de l’aine, du nombril ou entre les muscles abdominaux (hernie de la ligne blanche).
On parle d’éventration quand la sortie de l’organe se produit par une incision non naturelle, une faiblesse dans les muscles de la paroi intestinale ou une cicatrice, suite à une précédente opération.

Les hernies et éventrations doivent être opérées pour éviter :

l’étranglement (la hernie est bloquée à l’extérieure et devient très douloureuse) ;
l’occlusion intestinale (l’intestin est bloqué dans la hernie et les matières ne circulent plus).

Le chirurgien intervient pour réinsérer les viscères dans l’abdomen et restaurer l’intégrité de la paroi abdominale, à l’aide d’une prothèse. Appelée grillage, treillis, filet ou plaque, celle-ci est fixée dans la paroi par des agrafes, une suture ou de la colle. Elle s’intègre dans les tissus en quatre à huit semaines.

Sources :

Fiches d’information patient (Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive)

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